标题：发热门诊医患沟通记录

日期：2021年10月15日

患者信息

患者姓名：张先生

性别：男

年龄：45岁

联系方式：138xxxx5678

主诉：发热、咳嗽、乏力3天

就诊时间

就诊时间：上午10:00

医生问诊

医生：张先生，您好，我是今天为您看病的医生。请问您最近有没有去过外地，或者接触过发热病人？

患者：没有，我一直在本地生活和工作，没有接触过发热病人。

医生：那您最近有没有感觉身体不适，比如咳嗽、乏力、肌肉酸痛等症状？

患者：是的，我最近三天开始发热，最高体温达到了38.5℃，伴有咳嗽和乏力，有时候还会有肌肉酸痛的感觉。

医生：好的，请您躺到床上，我帮您检查一下。

体格检查

医生：请您放松，我先为您量一下体温。

（医生使用体温计测量患者体温，结果显示38.5℃）

医生：接下来，我需要检查一下您的喉咙和肺部。

（医生进行喉咙和肺部检查，发现喉咙红肿，肺部有湿啰音）

医生：根据您的症状和检查结果，我怀疑您可能患有上呼吸道感染或流感。为了进一步确认诊断，我需要为您做一些辅助检查。

辅助检查建议

医生：请您去做一下血常规和胸部X光检查，以便我们更准确地判断病情。

患者：好的，我马上去做。

医患沟通

医生：张先生，您对流感疫苗有接种史吗？

患者：没有，我之前没有接种过流感疫苗。

医生：流感疫苗是一种预防流感的有效手段，如果您愿意，我建议您接种流感疫苗，以减少再次感染的风险。

患者：好的，我同意接种流感疫苗。

医生：那请您稍等片刻，我去为您开处方。

处方开具

医生：张先生，根据您的病情，我为您开具以下处方：

1. 抗病毒药物：奥司他韦，每次1片，每日2次，连服5天。

2. 解热镇痛药：布洛芬，每次1片，每日3次，用于缓解发热和疼痛。

3. 抗生素：阿莫西林，每次1片，每日3次，用于预防继发细菌感染。

4. 流感疫苗：接种流感疫苗，以预防流感。

医患交流总结

医生：张先生，请您按照处方用药，并注意休息。如果您的病情有任何变化，或者出现呼吸困难、持续高热等症状，请及时来医院就诊。

患者：好的，我会按照您的建议去做的。谢谢您医生。

医生：不客气，祝您早日康复。

以上是发热门诊的一次医患沟通记录，通过详细的问诊、体格检查和辅助检查，医生为患者提供了准确的诊断和治疗方案，并进行了必要的健康教育，确保患者能够得到及时有效的治疗。