腹痛是常见的临床症状，可见于多种疾病，对于患者来说具有突发性和紧迫性，正确记录腹痛病历对于医生诊断、治疗及患者康复具有重要意义，本文将介绍如何书写一份突发腹痛的病历。

病历书写基本要点

1、患者基本信息

记录患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息，以便后续联系及查询。

2、发病情况

详细记录患者腹痛的发病时间、地点、诱因、疼痛部位、性质（如钝痛、绞痛等）、程度（如轻度、中度、重度）以及伴随症状（如恶心、呕吐、腹泻等）。

3、既往病史

了解患者既往有无胃肠道疾病、肝胆疾病、泌尿系统疾病等病史，以及手术史、过敏史等。

4、家族史

询问家族中是否有类似疾病的患者，如消化性溃疡、胆结石等。

5、体格检查

记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及腹部压痛、反跳痛等体征。

6、实验室检查

列出患者已做的相关实验室检查，如血常规、尿常规、淀粉酶等，以及检查结果。

7、影像学检查

记录患者已做的影像学检查，如腹部X线、B超、CT等，以及检查结果。

8、诊断及治疗

根据患者的病史、体格检查及实验室检查结果，提出初步诊断，记录医生采取的治疗措施，如药物治疗、手术治疗等。

9、病程记录

记录患者在治疗过程中的病情变化，包括症状缓解情况、不良反应等。

突发腹痛病历示例

以下是一份突发腹痛的病历示例：

患者信息：

姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 职业：工人 联系方式：（电话）XXXXXXXXX。

发病情况：患者于XX月XX日下午突然感到腹部疼痛，疼痛部位为脐周，呈绞痛性质，疼痛程度为重度，伴有恶心和呕吐，无明确诱因，患者自行服用止痛药无效，既往病史：患者有胆结石病史多年，未手术治疗，家族史：家族中无类似疾病患者，体格检查：体温XX°C，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XX mmHg，腹部压痛明显，无反跳痛，实验室检查：血常规提示白细胞计数升高，影像学检查：腹部B超提示胆结石，诊断及治疗：初步诊断为胆结石并发胆囊炎，给予抗生素治疗及解痉止痛药，患者疼痛逐渐缓解，病程记录：治疗期间患者疼痛逐渐减轻，无不良反应发生，四、注意事项在书写突发腹痛的病历时，需要注意以下几点：

1、尽可能详细地记录患者的病史、症状及体征，以便医生做出准确的诊断。

2、重视实验室检查和影像学检查的结果，这些结果对于疾病的诊断具有重要价值。

3、清晰记录治疗过程及患者的病情变化情况，以便后续治疗及评估疗效。

4、病历书写应准确、清晰，避免使用模糊的语言和缩写，正确书写突发腹痛的病历对于患者的诊断和治疗具有重要意义，医生在书写病历时，应详细记录患者的病史、症状、体征、实验室检查及影像学检查等，以便做出准确的诊断并采取合适的治疗措施，医生还应注意病历书写的准确性和清晰度，以便后续查阅和使用。